北海道釧路市
うえはら耳鼻咽喉科クリニック

問診票入力(めまい※他の症状もある方はこちら)

カルテNO(分からない場合は未記入)

お名前(必須)

フリガナ(必須)

生年月日(必須)

性別(必須)

予約した日(来院予定日)


希望の曜日はありますか?(複数可)※必須

体重をご記入ください。※必須(12歳未満)

飲めない薬の種類はありますか?(複数可)※必須

体内に心臓病のペースメーカーは入っていませんか?※必須

麻酔で気分が悪くなった事がありますか?(歯科の麻酔等)※必須

はいと答えた方 どんな症状がでましたか?

痛み止めを使用して気分が悪くなった事がありますか?※必須

はいと答えた方 何の薬剤や食べ物でどんな症状がでましたか?

風邪薬で眠くなったことはありますか?※必須

今までに耳鼻科の手術を受けたことがありますか?※必須

はいと答えた方 手術時期・病名・病院名をご記入ください

今までに薬や食べ物などでアレルギー症状が出たことはありますか?※必須

はいと答えた方 何の薬剤(薬名)または食べ物でどんな症状がでましたか?

他院に通院していますか?※必須

はいと答えた方 病院名をご記入ください

私病はありますか?※必須

その他の内容をお答えください。

職業ドライバーですか?※必須

女性の方お答えください。 いま妊娠していますか?※女性必須(18歳以上)

授乳中ですか?

めまいはいつからおこりましたか?※必須

どのようなめまいでしたか?(複数選択可)※必須

めまいは何している時に起こりましたか?※必須

頭を動かすと起こりますか?※必須

はいと答えた方 どの方向に動かすと起こりますか?

めまいの続く時間はどの位ですか?※必須

耳の聞こえは悪いですか?※必須

耳の聞こえが悪い方 どちらの耳ですか?

耳の聞こえが悪い方 めまいがしてからですか?

耳鳴りはしますか?※必須

耳鳴りのある方 どちらの耳ですか?

耳鳴りのある方 めまいがしてからですか?

あてはまる症状を選んでください(複数選択可)※必須

以前にかかったことのある病気があればお選びください(複数選択可)※必須

脳神経外科に受診した事がありますか?※必須

脳神経外科の受診年(西暦〇〇〇〇年頃)と理由を記入してください

MRI検査はしましたか?※必須

異常はありましたか?

異常ありと答えた方 病名を教えて下さい

めまいの他に耳・鼻・喉・口・その他の症状があれば、どのような症状か入力してください。

症状はいつからですか?