北海道釧路市
うえはら耳鼻咽喉科クリニック

問診票入力(睡眠時無呼吸検査をご希望の方)

カルテNO(分からない場合は未記入)

お名前(必須)

フリガナ(必須)

生年月日(必須)

性別(必須)

予約した日(来院予定日)


身長をご記入ください※必須

体重をご記入ください※必須

α遮断薬を飲んでいますか?(カルデナリン・デタントール・アーチスト・ミニプレス等)

短時間作用型硝酸塩薬を使っていますか?(ニトロダームTTS・フランドル等)

大きなイビキをかく

日中いつも眠い

夜中に何度も目がさめる

居眠り運転をよく起こしそうになる

夜中の呼吸停止

起床時の頭痛やだるさ

脚に不快感や違和感があり、じっとしていられず脚を動かしたくなる

はいを選んだ方へ① その不快感や脚を動かしたい欲求は、座ったり横になるなど安静にしている時に起こる、あるいは悪化する。

はいを選んだ方へ② その不快感や脚を動かしたい欲求は、歩いたり脚を動かしたりすることで改善する。

はいを選んだ方へ③ その不快感や脚を動かしたい欲求は、日中より夕方や夜間に強くなる。

【1】座って読書をしている時

【2】テレビを見ている時

【3】人が大勢いる場所(会議や劇場・映画館など)でじっと座っている時

【4】他人が運転する時に、休憩なしで1時間ほど乗っている時

【5】午後、横になって休憩している時

【6】座って人と話をしている時

【7】昼食後、静かに座っている時

【8】自分が車を運転中に、交通渋滞などで2~3分停車している時

無呼吸検査をしようと思った動機は?

当院の無呼吸検査はどこでお知りになりましたか?

職業ドライバーですか(バス、タクシー、トラック、JR等)

無呼吸の症状の他に何か症状があればどのような症状か入力してください

症状はいつからですか?