北海道釧路市
うえはら耳鼻咽喉科クリニック

問診票入力(新たな症状で受診する方)

カルテNO(分からない場合は未記入)

お名前(必須)

フリガナ(必須)

生年月日(必須)

性別(必須)


予約した日(来院予定日)


体重を入力してください

妊娠している方はお答え下さい。現在、妊娠何ケ月ですか?

授乳中の方は、はいにチェックをつけて下さい。

これまでにかかった病気や持病がある方は入力してください

現在、当院で薬を処方されていますか?


はい、と答えた方 余っている薬はないですか?※余っている薬がない場合は入力不要

他院の服用中の薬があれば入力してください

※受診時にはお薬手帳を持ってきてください

希望の検査があればチェックをつけて下さい(複数可)希望の検査がなければ不要です






37度以上の熱がある方は入力して下さい(熱がある方は受診前に一度ご連絡下さい)

症状はいつからですか? 例)〇年〇月〇日など西暦か年号でご入力して下さい※必須

本日の症状は、どのような症状ですか?※必須

※鼻に症状がある方は下記の質問にお答えください

くしゃみの回数(鼻に症状がある方のみ選択)





鼻水をかむ回数(鼻に症状がある方のみ選択)





鼻づまり(鼻に症状がある方のみ選択)





日常生活の支障度(鼻に症状がある方のみ選択)