北海道釧路市
うえはら耳鼻咽喉科クリニック

問診票入力(前回と症状が同じ方)

カルテNO(分からない場合は未記入)

お名前(必須)

フリガナ(必須)

生年月日(必須)

性別(必須)


予約した日(来院予定日)


体重を入力してください

妊娠している方はお答え下さい。現在、妊娠何ケ月ですか?

授乳中の方は、はいにチェックをつけて下さい。

余っている薬はないですか?※余っている薬がない場合は入力不要です

37度以上の熱がある方は入力して下さい(熱がある方は受診前に一度ご連絡下さい)

希望の検査があれば、チェックをつけて下さい(複数可)希望の検査がなければ不要です






症状はいつからですか? 例)〇年〇月〇日など西暦か年号で入力して下さい

本日の症状は、どのような症状ですか?※必須

※アレルギー性鼻炎の薬を飲んでいる方は下記の質問にお答えください

くしゃみの回数(アレルギーの薬を飲んでいる方のみ選択してください)





鼻水をかむ回数(アレルギーの薬を飲んでいる方のみ選択してください)





鼻づまり(現在の症状が一番近いもの)(アレルギーの薬を飲んでいる方のみ選択)





日常生活の支障度(アレルギーの薬を飲んでいる方のみ選択)